A.F.S.J.R.

Association Française des personnes affectées par le Syndrome de Jambes sans Repos

 

 

 

Vous souhaitez adhérer à l'association?  il vous suffit:

  •  de remplir le formulaire ci dessous,

 

  •  d'imprimer cette page et de signer dans la zone réservée à cet effet,

  • de libeller un chèque de 30 € au nom de l'A.F.S.J.R.pour l'année 2007

 

  •  de nous faire parvenir le tout à l'adresse suivante:

A.F.S.J.R.

5 rue du Tournant

67200 Strasbourg

Tél/Fax 03 88 30 37 24

 

 

Notre association représentant un intérêt général, vous pouvez bénéficier d"une réduction fiscale égale à soixante six pour cent de tous vos dons et versements, au delà du montant de votre cotisation. Pour cela cochez la case appropriée du formulaire.

Merci de bien vouloir préciser vos coordonnées :

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Pays
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Téléphone mobile
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Date de naissance     (jj/mm/aaaa)
Profession
Nationalité

                Merci de décrire en quelques mots vos symptômes:

Signature:                                    Date :   (jj/mm/aaaa)


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ÉCHELLE INTERNATIONALE DE SÉVÉRITE DU SYNDROME  DES JAMBES SANS REPOS

1. Quel est votre appréciation du désagrément provoqué par le SJSR ?  
    1: faiblement.2: moyennement. 3: désagréable. 4: très désagréable.        

 
2. Dans quelle mesure avez-vous besoin de bouger ?   
   1: faible besoin. 2: moyen. 3: grand besoin. 4: très grand besoin.         
 
3. Dans quelle mesure le désagrément s’améliore t’il quand vous bouger ?  
   1: totalement. 2: moyennement. 3:légèrement. 4: aucune.
 
4. Dans quelle mesure votre sommeil est-il perturbé ?  
   1:faiblement. 2:moyennement. 3:fortement. 4:très fortement.            
 
5. Dans quelle mesure êtes-vous fatigué(e) ou somnolent(e) ?  
   1: un peu. 2: moyennement. 3: fatigué(e) 4: très fatigué(e)
 
6. Quelle est, pour vous, la gravité de votre SJSR dans son ensemble ?  
   1: pas très grave. 2: moyennement. 3: grave. 4: très grave.
 
7. Quelle est la fréquence de votre SJSR ?  
   1: quelque jours par mois. 2: plusieurs jours par mois.   
   3: au moins 5 jours par semaine. 4: tous les jours.
 
8. Combien de temps durent vos symptômes ?  
   1: moins d’une heure. 2: 1 à 3 heures.  
   3: 3 à 8 heures. 4: plus de 8 heures.
 
9. Quelle est l’influence du SJSR exercé sur votre quotidien ?  
   1: faible. 2: moyenne. 3: grande. 4: très grande.
 
10. Quelle est l’influence du SJSR sur votre humeur ?  
    1: faible. 2: moyenne. 3: grande. 4: très grande.
 
Appréciation de la sévérité de vos troubles : (enregistrer votre total)
1 à 10 points : léger                      11 à 20 points : moyen
21 à 30 points : grave                   31 à 40 points : très grave